“有哪儿不舒服么？”“感觉还行，没啥不舒服的。”5月13日早上6点，通州区兴仁镇徐家桥村卫生室刚开门，一位村民就如约来做慢病患者的随访，打开平板登录慢病随访系统的村医徐永开始了一天的工作。

“我给你先量一下血压，过会儿测个血糖。”让村民休息了10分钟以后，村医徐永将血压计蓝牙连上平板，准备开始今天的第一个随访工作。这是一位2型糖尿病患者，在徐庄村卫生室建立糖尿病专项并按时随访已经3年了。像这样的随访患者，卫生室现在每天要接待10多个，因为要测空腹血糖，所以早上安排的都是糖尿病患者，上午和下午会约一些高血压患者。

就在隔壁，站长翟冬梅正在公卫服务系统上查看患者们随访记录的上传情况。今年自从全科医生随访包下发到村医手上，对村里的慢病患者随访简单便捷了起来，但由于是新系统，还不太熟练，翟冬梅和徐永根据全村154位高血压患者和83位糖尿病患者规划了随访时间，一边随访一边上传一边核对。

“这次血糖比上次高不少呢！最近吃啥了？”徐永把血糖值赶紧记下来然后附身下去触摸着患者的足背动脉。“早上没吃呢，昨晚多吃了两个糯米粽子，有影响么？”老嬷嬷紧张地说。慢慢地诊室的患者多了起来，翟冬梅也赶紧到诊室帮忙，来的多半是村里的老人家，大家对于这两个村医非常信赖，也对她们的各种“嘱咐”言听计从。

上午九点半，约到卫生室的慢病患者已经全部随访结束。村里还有一位90岁卧床的郭大爷，她俩决定上门去看看老人家的情况。路程不远，徐永背着随访包走在前面，翟冬梅紧随其后。来到老人住的小屋，平时照顾老人的儿媳妇赶紧上前，“又麻烦你们了！”“都是我们应该做的，郭大爷今天精神还好么？”翟冬梅笑笑摆摆手。郭大爷年初的状态开始恶化，已经卧床小半年了，听到翟冬梅她们来，非常配合地伸起了手臂，满嘴的感谢。徐永量完血压建议老人适当动一动，家里人帮着翻翻身并加强营养……两人匆匆回到卫生室，又有村民已经在门口等候。

“我是本村人，已经在卫生室工作了20几年，刚开始工作的时候条件差，医疗条件也不好，哪能想到现在对慢病患者的随访管理都能用上平板了，还给我们村医配了慢病电子化随访包，这都是国家的惠民政策好，实实在在为了老百姓。”翟冬梅感叹道。“徐永今年初来我们卫生室的，也是我们本村的，本来就是从事护理工作的，搭档起来很顺畅。正是村医这份责任和担当，让我一直坚守在农村，守护着村民的健康。”

据悉，为充分利用信息化平台优势，切实提升高血压、糖尿病等慢病随访效率，有效控制高血压、糖尿病等慢性病对人群的危害，2022年底，通州区为全区各卫生室、社区卫生服务站配备了一套慢病健康管理随访包，对高血压、糖尿病患者开展健康管理服务，在随访过程中，通过智能平板终端连接，实时采集检测数据，将随访记录直接录入电子随访表，并与居民健康档案系统进行对接，进一步提高全区高血压、糖尿病患者的随访效率和健康管理规范性、真实性。

（通州区疾控  宋姝君）